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Ob bzw. wie viel Patienten für Medikamente selbst bezahlen müssen, ist bei verschreibungspflichtigen und nicht-verschreibungspflichtigen, auch rezeptfrei genannten, Medikamenten unterschiedlich geregelt. Arzneimittel, die nicht apothekenpflichtig sind, sind von der Erstattung grundsätzlich ausgeschlossen und müssen immer selbst bezahlt werden.

In der Regel müssen Patienten auch die Kosten von apothekenpflichtigen, rezeptfreien Arzneimitteln selbst tragen. Ausgenommen von dieser Regelung sind Kinder unter 12 Jahren und Jugendliche mit Entwicklungsstörungen unter 18 Jahren. Daneben gibt es eine Ausnahmeliste vom Gemeinsamen Bundesausschuss, in der nicht-verschreibungspflichtige Medikamente aufgeführt sind, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten. Zusätzlich dazu übernehmen manche Krankenkassen im Rahmen ihrer individuellen Zusatzleistungen gewisse Ausgaben, zu denen auch die Kostenübernahme für bestimmte nicht-verschreibungspflichtige Medikamente zählen.

Zuzahlung - ein "heißes Eisen"

Anders ist es bei verschreibungspflichtigen Medikamenten: Wenn hier vom "Bezahlen" die Rede ist, meinen viele gesetzlich versicherte Patienten die Zuzahlung, die sie beim Bezug von verschreibungspflichtigen Arzneimitteln leisten müssen. Worum geht es bei dieser Zuzahlung eigentlich? Die Zuzahlung je verordnetem Arzneimittel bei rezeptpflichtigen Arzneimitteln beträgt seit Januar 2004:

  • 10 % des Apothekenverkaufspreises
  • mindestens jedoch € 5,-
  • höchstens aber € 10,-

Beispiel:

Bei einem Arzneimittel für € 40,- beträgt die Zuzahlung nicht € 4,- sondern € 5,- (Mindestzuzahlung), bei einem Preis von € 75,- zahlt man € 7,50 zu, während der Eigenanteil bei einem Arzneimittel für € 150,- nur € 10,- (Höchstzuzahlung) beträgt. Kostet das Medikament weniger als fünf Euro, zahlt der Patient die gesamten Kosten.

Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren sind vollständig von der Zuzahlung befreit. Unter bestimmten Bedingungen kann diese Zuzahlung jedoch auch für Erwachsene entfallen. Dies gilt insbesondere für besonders günstige Arzneimittel oder wenn die Summe der Zuzahlungen die individuelle Belastungsgrenze überschritten hat.

Darüber hinaus haben Krankenkassen die Möglichkeit, ihre Versicherten von der Zuzahlung einzelner Medikamente zu befreien.

Festbeträge

Festbeträge wurden 1989 für Arzneimittel eingeführt. Sie bilden die preisliche Obergrenze für jeweils eine Gruppe vergleichbarer Medikamente, bis zu der gesetzlichen Krankenkassen ihren Versicherten den Preis eines Arzneimittels erstatten. Liegt der Preis eines Arzneimittels über diesem Erstattungs-Höchstpreis, kann sich der Patient entscheiden, nachdem der Arzt ihn darauf hingewiesen hat, entweder die Mehrkosten zusätzlich zur Zuzahlung selbst zu übernehmen oder ein Präparat zu wählen, das unterhalb des Festbetrags liegt.
Besonders günstige Arzneimittel können sogar ganz oder teilweise von der Zuzahlung befreit sein. Dies können die Spitzenverbände der Krankenkassen entscheiden, wenn für das Präparat ein Festbetrag gilt und das Arzneimittel mindestens 30% günstiger ist als der geltende Festbetrag.

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Im Härtefall: Befreiung von der Zuzahlung

Zuzahlungen von Arzneimitteln in Höhe von 10 % der Kosten - das kann für Patienten, die eine chronische Krankheit oder gleich mehrere Krankheiten haben und deshalb verstärkt auf Arzneimittel angewiesen sind, eine enorme finanzielle Belastung bedeuten. Um bei diesen Patienten unzumutbare Härten zu vermeiden, gibt es niedrigere Belastungsgrenzen in der gesetzlichen Krankenversicherung.

So liegt die Belastungsgrenze bei chronisch Kranken seit 1. Januar 2004 bei 1 % des Jahresbruttoeinkommens, während alle übrigen Zuzahlungen bis 2 % ihres Jahresbruttoeinkommens leisten müssen. Bei Überschreitung dieser persönlichen Belastungsgrenze kann bei den Krankenkassen eine Befreiung von weiteren Zuzahlungen für den Rest des Jahres beantragt werden.

Für Sie stellt sich die Frage, unter welchen Bedingungen Sie diese Vergünstigung in Anspruch nehmen können.

Vollständige Befreiung

Vollständig von der Zuzahlung befreit sind seit 1. Januar 2004 nur noch Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren.

Außerdem können Sie als Versicherter der gesetzlichen Krankenkassen einen Antrag auf Zuzahlungsbefreiung stellen, wenn die Summe Ihrer Zuzahlungen Ihre persönliche Belastungsgrenze übersteigt.

Die vollständige Befreiung gilt nicht nur für Arzneimittel, sondern auch für Verband-, Heil- und Hilfsmittel, für stationäre Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen (Kuren), Zahnersatz (Regelleistung) und Fahrtkosten.

Teilweise Befreiung

Patienten über 18 Jahre leisten Zuzahlungen bis die Eigenbeteiligungen für Arznei-, Verband- und Heilmittel sowie Fahrtkosten 2 % ihres Jahresbruttoeinkommens bzw. bei chronisch Kranken 1 % ihres Jahresbruttoeinkommens übersteigen. In diesem Fall erstattet Ihnen die Krankenkasse alle weiteren Zuzahlungen im selben Kalenderjahr.

Regelung bei chronischer Erkrankung

Als chronisch krank gilt, wer wenigstens ein Jahr lang mindestens einmal pro Quartal wegen der gleichen Krankheit ärztlich behandelt wurde und bei dem eines der folgenden Merkmale zutrifft:

  • Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 nach den Bestimmungen der gesetzlichen Pflegeversicherung
  • 60 Prozent Schwerbehinderung oder mindestens 60 Prozent Erwerbsminderung
  • nach ärztlicher Einschätzung ist eine kontinuierliche medizinische Behandlung nötig, ohne die eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine kürzere Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist.

Weitergehende Einzelheiten erfahren Sie bei Ihrer Krankenkasse. Wichtig ist es auf jeden Fall, alle Quittungen, Belege und Bescheinigungen während eines Jahres zu sammeln und sie dann Ihrer Krankenkasse vorzulegen.